编者按：近年来，HER2阳性晚期乳腺癌领域的新型药物如过江之鲫，极大改变了此类患者的生存预后。在各类抗HER2治疗中如何进行合理的排兵布阵，目前CSCO指南及研究进展中可以捋出相对清晰的线路。北京大学肿瘤医院乳腺内科严颖教授在2020年CSCO大会上报告了“晚期乳腺癌抗HER2合理分层治疗”，现分享如下。
抗HER2靶向治疗药物是HER2阳性晚期乳腺癌主要治疗手段，根据作用机制分为：（1）抗体及抗体耦联药物：包括曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、T-DM1、T-DXd)/ target=_blank class=infotextkey>DS-8201；（2）小分子酪氨酸激酶抑制剂：Apatinib/ target=_blank class=infotextkey>LApatinib/ target=_blank class=infotextkey>拉帕替尼、吡咯替尼、奈拉替尼、图卡替尼（Tucatinib）。HER2阳性晚期乳腺的治疗宗旨就是做好抗HER2靶向治疗药物排兵布阵，让这些药物在治疗中发挥合适的作用。
2020版CSCO BC诊疗指南提出HER2阳性晚期乳腺癌分层管理的理念。根据患者既往的治疗情况，患者分成二个主要层次：
（1）未使用过曲妥珠单抗±帕妥珠单抗及符合曲妥珠单抗±帕妥珠单抗再使用的患者。未使用过曲妥珠单抗±帕妥珠单抗患者包括（新）辅助治疗过程中未使用过曲妥珠单抗±帕妥珠单抗治疗，及初治IV期的HER2阳性乳腺癌患者；对于（新）辅助治疗阶段使用过曲妥珠单抗±帕妥珠单抗，但停药大于1年后出现复发转移的患者，认为是符合曲妥珠单抗±帕妥珠单抗再使用条件的。
（2）曲妥珠单抗±帕妥珠单抗治疗失败的患者。包括（新）辅助治疗阶段曲妥珠单抗±帕妥珠单抗治疗过程中和停药小于6-12月出现复发转移的患者，以及复发转移阶段曲妥珠单抗±帕妥珠单抗治疗后出现疾病进展的患者。
未使用过曲妥珠单抗±帕妥珠单抗及符合曲妥珠单抗±帕妥珠单抗再使用条件的患者，根据CLEOPATRA研究结果，一线治疗首选曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+紫杉类化疗，化疗6-8周期后，可以继续双靶维持治疗。在CLEOPATRA研究纳入了接近50%的HR+/HER2+乳腺癌患者，在停用化疗后仅采用了双靶维持治疗。而在我们的临床实践中，权衡患者内分泌治疗的不良反应风险和获益，可以考虑在化疗后进行双靶联合内分泌的维持治疗。
对于曲妥珠单抗±帕妥珠单抗治疗失败的患者，二线及后续的治疗药物选择包括吡咯替尼+卡培他滨、T-DM1、Lapatinib/ target=_blank class=infotextkey>拉帕替尼+卡培他滨等。靶向HER2的新型抗体偶联药物T-DXd)/ target=_blank class=infotextkey>DS-8201（fam-tRAStuzumab deruxtecan-nxki）也显示出良好的应用前景，DESTINY-Breast01研究纳入了此前接受过中位达6线的难治性HER2阳性乳腺癌患者，结果显示客观缓解率达到60.9%，中位PFS为16.4个月，给HER2阳性晚期乳腺癌治疗带来新得治疗机遇。
研究显示HER2阳性乳腺癌脑转移发生率高于其它亚型乳腺癌，约为30%，治疗原则需多学科诊治（MDT），脑转移局部治疗与全身治疗相结合。既往脑转移分层管理为局部治疗手段为主，包括有限脑转移病灶数目、弥散脑转移病灶和脑膜转移。对于HER2阳性脑转移，在局部治疗的基础上，抗HER2靶向治疗药物也能发挥治疗作用。因此根据药物治疗的选择不同，可以分为：（1）活动性脑转移，包括尚未经过局部治疗的脑转移和局部治疗后再次出现疾病进展的脑转移。（2）局部治疗后稳定性脑转移，目前研究显示拉帕替尼+卡培他滨、吡咯替尼+卡培他滨、奈拉替尼+卡培他滨、曲妥珠单抗+图卡替尼+卡培他滨等治疗方案能在特定分层的脑转移中发挥作用。
总之，HER2阳性晚期乳腺癌的治疗分层管理是关键，根据患者肿瘤情况，一般状态以及既往治疗情况，选择合适的治疗药物和手段，能够给患者带来更多的获益。
专家简介
北京大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科
副主任医师，博士学位
主要从事乳腺癌的内科治疗专业
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会（CSCO-BC）委员
北京乳腺病防治学会内科专业委员会 委员
北京乳腺病防治学会青年学术专业委员会 常务委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会 青年委员
乳腺癌整合防治全国专家委员会 青年委员
